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Les brûlures

Les brûlures sont des lésions de l’enveloppe cutanée, et éventuellement des tissus sous-jacents, provoqués par l’ action :

• de la chaleur ;

• d’un produit chimique ;

• du froid ;

• du courant électrique ;

• des radiations ;

Avant de préciser la conduite à tenir en présence d’un brûlé, on indiquera quels sont les critères qui permettent d’évaluer la gravité d’une brûlure.

Facteurs de gravité d’une brûlure

L’étendue

Toute brûlure qui atteint plus de 10 à 15% de la surface corporelle exige une hospitalisation rapide, en service spécialisé si

• elle dépasse 20% de la surface corporelle

• plus de 3% des brûlures sont du troisième degré

• le visage ou les mains sont atteints. Une brûlure inférieure à 15% mais atteignant le visage impose une réanimation.

• L’application de la règle des 9 de Wallace permet d’évaluer rapidement la surface lésée et d’informer, à l’avance, l’hôpital à ce sujet.


Pour l’adulte

la tête et le cou représentent 9% (la face 4%)

le thorax antérieur 9%

le thorax postérieur 9%

chaque membre supérieur 9% (une main 1%)

l’abdomen 9%

les reins et les fesses 9%

les organes génitaux externes 1%

chaque membre inférieur 18%

La méthode de Lund et Browder est plus précise. On marque sur un schéma du corps humain les brûlures superficielles en rouge et les brûlures profondes en bleu.

La profondeur

Ce paramètre conditionne en grande partie la gravité d’une brûlure. On distingue :

Le premier degré : la peau est rouge (érythème). La guérison demande six jours au maximum.

Le deuxième degré : des phlyctènes apparaissent. La plus grande partie de la couche de Malpighi n’a pas été touchée. La guérison s’effectue en 12 à 14 jours sans laisser de cicatrices importantes.

Les degrés intermédiaires :

o léger : il reste des crêtes inférieures de la couche germinative, ce qui permet une cicatrisation spontanée en trois à quatre semaines ;

o grave : la couche germinative est détruite dans son ensemble. Seule la partie supérieure du derme (où se trouvent quelques enclaves épidermiques) est respectée. Celles-ci permettent une régénération, mais l’évolution est plus longue.

Le troisième degré : la peau est sèche, parcheminée, insensible, de couleur blanchâtre, bistre, grisâtre ou noirâtre. Toute l’épaisseur de la peau (épiderme et derme) est détruite. Ceci explique que les brûlures profondes soient le plus souvent indolores (les terminaisons nerveuses ont été atteintes) et qu’une cicatrisation correcte soit possible. Des greffes cutanées sont nécessaires.

En réalité, l’aspect de la brûlure, qui n’est pas toujours caractéristique ni homogène (aspect en mosaïque), rend le diagnostic de profondeur difficile à poser au moment de l’accident.

La gravité d’une brûlure et donc de son pronostic, est fonction à la fois de l’étendue et de la profondeur. On utilise actuellement, pour apprécier cette gravité une unité l’UBS (Unit Burn Standard) définie ainsi :

UBS = surface totale brûlée +(3x3e degré)

Par exemple, une brûlure atteignant 40% de la surface corporelle dont 10% au 3e degré, à un coefficient de :

40+(3x10)=70 UBS

Au delà de 100 UBS elle est souvent mortelle.

La localisation

Une brûlure même de faible étendue est grave lorsqu’elle concerne certains endroits du corps : le visage tout particulièrement à proximité d’un orifice naturel (œil, narine, bouche), les plis de flexion articulaire, les mains, la région génitale.

Il en va de même pour les brûlures internes : atteintes des voies respiratoires ou du tube digestif.

L’âge

Le danger est plus grand chez les enfants et les personnes âgées que chez les adultes.

Le terrain

La fragilité du sujet (alcoolique, diabétique, etc.) peu aggraver une brûlure bénigne.

Le délai écoulé entre l’accident et le début de la thérapeutique. Plus il sera court, plus les soins gagneront en efficacité.

Les brûlures peuvent être accompagnées d’autres lésions qui constituent autant de facteurs d’aggravation de la brûlure, surtout si elles siègent au même endroit.

Dans tous les cas sérieux ou graves, les gestes des premiers secours seront d’une importance primordiale. Ils ont pour but de limiter la brûlure et non de la soigner. Mais s’ils ne sont pas pratiqués, le service spécialisé le mieux équipé ne pourra par la suite corriger cette défaillance.

Conduite à tenir face à des brûlures thermiques graves

Mesures à prendre devant une victime en feu

Il faut l’empêcher de se déplacer, en particulier de courir. Pour éteindre les vêtements en feu, on s’approchera de l’accidenté, une couverture ou une bâche ou encore un vêtement (un manteau par exemple) à la main. Cela servira d’abord à se protéger, ensuite à envelopper le brûlé, en commençant par la tête, et à le coucher.

Dans les entreprises où le risque s’incendie est sérieux, il existe généralement des couvertures ignifugées spécialement prévues pour cet usage.

L’emploi d’un extincteur sur une personne dont les vêtements ont pris feu est à proscrire.

Lorsque le feu est éteint

Tout brûlé sera placé hors du lieu où s’est produit l’accident afin de plus inhaler des fumées et des vapeurs toxiques.

La propreté des mains du secouriste est indispensable avant tout soin ou toute manipulation. L’une des deux grandes menaces après l’accident est en effet l’infection, la seconde étant l’état de choc.

Il faut agir rapidement

• Refroidir les brûlures par un arrosage à l’eau froide (10 à 15°), prolongé de 5 à 10 minutes selon les cas, à une distance de 10 à 15 centimètres (règle des 10/15) sauf si :

- les brûlures atteignent plus de 20% de la surface corporelle ;

- la victime est choquée ;

- la température extérieure est basse.

• S’abstenir de dévêtir la victime et de toucher à ses brûlures (pas d’application de lotions ou de pommade). On peut simplement retirer les objets qui pourraient provoquer des compressions locales (bagues, montre, ceinture, souliers selon la région atteinte).

Il y a cependant deux exceptions à cette règle :

- les vêtements imprégnés de liquide bouillant ou de vapeurs après une explosion doivent être enlevés ;

- les vêtements ou sous-vêtements en tissu synthétique qui continuent à brûler même sans flamme et constituent un facteur d’aggravation de la brûlure, doivent être enlevés sauf la dernière couche de tissu car on risquerait alors d’arracher la peau.

• Envelopper les régions brûlées, y compris les vêtements et tout le corps si nécessaire, dans un drap stérile (ou à défaut, un linge très propre, une serviette ou un drap, récemment lavés et repassés). Ce geste vise à calmer la douleur et à éviter l’infection. Tant que la brûlure ne sera pas mise à l’abri de l’air (ce qui doit être fait le plus vite possible), il faudra s’abstenir de parler, de tousser et de respirer au-dessus de la plaie.

• Maintenir la victime allongée, la tête horizontale et les pieds surélevés (pour prévenir l’apparition ou l’aggravation de l’état de choc).

En cas de brûlure de la région dorsale, la victime sera installée en position latérale de sécurité.

En cas de brûlures des régions dorsale ou latérale elle sera installée à plat ventre.

• Ne pas faire boire la victime pour ne pas risquer de provoquer des vomissements et pour ne pas gêner les traitements hospitaliers ultérieurs.

• Maintenir la victime au chaud (couverture si possible métallisée de survie) et la réconforter. Une douleur très vive ne signifie pas obligatoirement que la brûlure soit très grave. Cette conduite habituelle du secouriste face aux accidentés est tout particulièrement nécessaire à l’égard d’un brûlé.

Le blessé sera dirigé le plus tôt possible vers l’hôpital le plus proche au cas où il ne pourrait être conduit directement dans un centre spécialisé.

Des modalités d’évacuation rapide auront été prévues, notamment dans les entreprises importantes présentant des risques de brûlure élevés. Il faut en effet que la victime parvienne dans un service hospitalier dans le délais le plus bref.

L’intervention médicale

En attendant l’évacuation, le médecin commencera le traitement sur place.

Il refroidira la brûlure avec des compresses ou des champs de Water Jel ou de Brulstop qui serviront en même temps de premiers pansements.

Il calmera la douleur. Celle-ci étant une cause importante de choc (menace vitale pour le brûlé), c’est donc un geste primordial. Il emploiera des médications non dépressives par voie parentérale : antalgiques (Pro-Dafalgan et si échec Nubain, Temgésic), Tranquillisants (Valium, Tranxène) et si besoin un antiémétique.

Il évitera les injections itératives par voie intra-musculaire car des effets négatifs pourraient survenir ultérieurement, lors de la mobilisation secondaire des liquides sequestrés, après accumulation des substances actives dans les oedèmes.

Il observera la règle des trois tubes :

o Une sonde nasale pour pratiquer l’oxygénothérapie que peut imposé l’état respiratoire du brûlé ;

o Un cathéter dans une grosse veine périphérique, si possible en zone saine. Il installera, en procédant avec la plus grande asepsie, une perfusion de cristalloïdes (Ringer lactate 2ml/kg/% de surface corporelle brûlée). L’équipe de secours spécialisés ou le centre hospitalier qui accueillera le brûlé complétera l’apport par des solutés macromoléculaires ;

o Une sonde vésicale à condition que les mesures d’asepsie les plus rigoureuses puissent être observées, ou si la victime présente une brûlure du méat urinaire (ensuite la pose d’une sonde sera plus délicate du fait de la présence d’un œdème secondaire) ; on peut rappeler que la diurèse horaire (40 à 50ml chez l’adulte) est le meilleur repère d’une réanimation correcte.

Il luttera contre le refroidissement du brûlé en l’enveloppant dans un drap de survie stérile et isolant.

Il procèdera à la pose d’une sonde gastrique si la victime présente des vomissements, est inconsciente ou si son transport s’effectue par voie aérienne.

Aucun traitement local ne sera pratiqué.

Remarque

Les brûlures thermiques du visage peuvent s’accompagner de brûlures oculaires. Il s’agit surtout de brûlures des organes annexes (cils, sourcils) et des lésions des paupières mais le globe oculaire lui-même est souvent moins atteint, les réactions réflexes de larmoiement et de clignement permettant de limiter l’exposition.

Les régions atteintes seront recouvertes de linges propres ou de compresses stériles, la victime sera réconfortée et réchauffée par des couvertures ; elle sera le plus rapidement possible dirigée vers un service spécialisé.

A.F.T.M/ novembre 2006

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